Pogotowie stomatologiczne

Pionowe złamania korzeni zębów leczonych endodontycznie – opis dwóch przypadków

Vertical root fractures of endodontically-treated teeth – a report of two cases

Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. D. Piątowska

Pionowe złamanie korzenia (ang. VRF – Vertical Root Fracture) jest złamaniem równoległym do długiej osi zęba. Rozpoczyna się na wewnętrznej ścianie kanału i rozchodzi zewnętrznie w kierunku powierzchni korzenia (18). Pionowe złamanie korzenia występuje zarówno w zębach leczonych jak i nieleczonych endodontycznie. Należy je odróżniać od pęknięć, które są dowierzchołkowym przedłużeniem pęknięcia korony (ang. cracked, split teeth) (1). Pionowe złamanie korzenia jest trudne do rozpoznania, ponieważ objawy kliniczne są podobne do przypadków niepowodzeń leczenia endodontycznego czy periodontologicznego. Również zdjęcia rtg, w początkowym okresie złamania, niewiele wnoszą do postawienia prawidłowego rozpoznania. Celem pracy jest przedstawienie objawów klinicznych oraz omówienie przyczyn pionowego złamania korzenia na podstawie dwóch wybranych przypadków.

Przypadek 1. 52-letnia kobieta, ogólnie zdrowa zgłosiła się we wrześniu 2002 r. do ISAM w Łodzi z powodu przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego okolicy zęba 15. Ząb był wcześniej leczony zachowawczo. W kwietniu 2001 r., z uwagi na próchnicę wtórną wymieniono wypełnienie klasy I wg Blacka oraz wypełnienie ubytku abrazyjnego. W czerwcu tego samego roku pacjentka zgłosiła się z objawami ropnia okołowierzchołkowego. Zdrenowano wysięk ropny i opracowano kanały metodą „step-back” do rozmiaru 60 wg ISO (MAF 35). Wykonano zdjęcie rtg z pilnikami Kerra w obu kanałach (ryc. 1). Kanały wypełniono metodą kondensacji bocznej. Jako uszczelniacza użyto pasty AH Plus. Dno komory pokryto cementem polikarboksylowym (Adhesor Carboxy firmy Spofa Dental), a ząb wypełniono materiałem złożonym (Tetric Ceram firmyVivadent). W maju 2002 roku pacjentka zauważyła uwypuklenie błony śluzowej na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 15. Pacjentka przebywała wtedy w sanatorium, gdzie doznała urazu stawu skokowego i była leczona przez miesiąc Dalacin C w dawce 150 mg co 6 godzin. Po powrocie z sanatorium, w czerwcu 2002 r., nie stwierdzono żadnych zmian na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego. Test palpacyjny był ujemny. Ząb nie reagował na opukiwanie pionowe i poziome. Nie wykonano zdjęcia rtg.

We wrześniu 2002 roku pacjentka zgłosiła się ponownie do IS AM w Łodzi z powodu przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 15. Przetokę stwierdzono w odległości 4 mm od brzegu dziąsła. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych, odczuwała jedynie dyskomfort. Stwierdzono niewielką wrażliwość zęba na opukiwanie w obu osiach, a od strony przedsionka jamy ustnej kieszonkę patologiczną głębokości 6 mm. Brak było ruchomości patologicznej. Pacjentkę skierowano na zdjęcie rtg zęba 15 (ryc. 2). Na podstawie objawów klinicznych oraz analizy zdjęcia rtg rozpoznano wstępnie pionowe złamanie korzenia. Wykonano ekstrakcję zęba. Po usunięciu zęba 15 stwierdzono pękniecie jego korzenia po stronie przedsionkowej i językowej na prawie całej długości.

Przypadek 2 . 52-letnia kobieta, ogólnie zdrowa, zgłosiła się w marcu 2001 r. do lekarza prywatnie praktykującego z powodu ropnej przetoki na powierzchni przedsionkowej wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 14. Z wywiadu wynikało, że ząb ten był leczony endodontycznie 16 lat temu. Lekarz zlecił wykonanie zdjęć rtg w projekcji ortoradialnej i skośnej (ryc. 5, 6). Na obu zdjęciach była widoczna osteoliza (bez obwódki osteosklerotycznej) po stronie bliższej korzenia zęba. Lekarz podjął decyzję o powtórnym leczeniu kanałowym. Kanały zostały opracowane metodą „step-back” do rozmiaru 45-50 wg ISO i wypełnione ćwiekami gutaperkowymi i pastą AH Plus metodą kondensacji bocznej w kwietniu 2001 roku. Po wypełnieniu kanałów przetoka nie uległa wygojeniu. Lekarz stwierdził kieszonkę patologiczną od strony policzkowej zęba o głębokości 7 mm i skierował pacjentkę do periodontologa celem dalszego leczenia. Poddzięsłowy kiretaż wykonany trzykrotnie nie przyniósł spodziewanej poprawy. Przetoka utrzymywała się, a ząb stał się wrażliwy na opukiwanie. W tej sytuacji periodontolog skierował pacjentkę na konsultację do ISAM w Łodzi. Wykonane ponownie zdjęcie rtg w październiku 2001 r. ujawniło ubytek osteolityczny sięgający od strony bliższej do wierzchołka korzenia zęba oraz szczelinę złamania. W listopadzie 2001 r. ząb usunięto.

Dyskusja

Opisane przypadki są typowymi przykładami pionowego złamania korzenia. Zęby przedtrzonowe szczęki są bowiem wg Tamse i wsp. (15, 14) zębami, które najczęściej bo w 52% ulegają złamaniu. Z tej liczby 27% dotyczy drugich zę-bów przedtrzonowych. Llena-Puy i wsp. (9) badając 25 przypadków VRF stwierdzili, że w 36% przypadków złamaniu ulega drugi ząb przedtrzonowy szczęki, w 36% – pierwszy ząb trzonowy żuchwy, w 24% – pierwszy ząb trzonowy szczę-ki, a w 4% kieł górny. Odmiennego zdania są Chan i wsp., którzy opisując 315 przypadków VRF zaobserwowali w 53% złamanie w pierwszym zębie trzonowym żuchwy (1). Również Guttman i Glickman (4) sądzą, że złamanie pionowe w pierwszym rzędzie dotyczy zębów trzonowych żuchwy a dopiero w drugiej kolejności zębów przedtrzonowych szczęki. Jak wynika z wykonanych dotychczas badań, VRF dotyczy zębów, których korzenie mają przekrój owalny w kierunku przedsionkowo-językowym. Są to górne i dolne zęby przedtrzonowe, korzenie mezjalne dolnych i korzenie przedsionkowe górnych zębów trzonowych (6). Kształt ten wpływa również na obraz złamania w badaniu rentgenowskim (8, 19).Pionowe złamanie korzeni zębów dotyczy głównie zębów leczonych endodontycznie i występuje częściej u ludzi starszych niż złamanie poprzeczne, które jest przede wszystkim wynikiem urazu i występuje u ludzi młodych. W naszych przypadkach pacjentki miały nieco powy-żej 50 lat, natomiast średnia wieku w badaniach Haueisen i Schacher (6) wynosiła 51 lat, a w badaniach Chan i wsp. 56 lat. (1). W opisywanych przez nas VRF stwierdzono kieszonki patologiczne, niegojące się przetoki, brak dolegliwości bólowych oraz nieznaczną wrażliwość na opukiwanie pionowe i poziome. Objawy te należą do najczęściej opisywanych w VRF. Zdaniem wielu autorów objawem dominującym jest patologiczna kieszonka dziąsłowa, która w VRF występuje w 62% do 84% przypadków (2, 9, 15, 19). Kolejnym objawem jest niewielki ból pojawiający się w 31% do 52% przypadków opisywany zwykle przez pacjentów jako ból rozlany o słabym natężeniu (2, 9, 15, 19). Pojawia się również wrażliwość zęba na opukiwanie. W przypadku VRF przetoka jest umiejscowiona bliżej brzegu zębodołowego niż w przypadku niepowodzenia leczenia endodontycznego. W 75% jest zlokalizowana w odległości mniejszej niż 4 mm od brzegu dziąsła (15). Ubytek kości, widoczny na zdjęciu rtg (ryc. 3), klinicznie występował od strony przedsionkowej i miał charakter dehiscencji (ubytek w kształcie litery „V” w blaszce zewnętrznej zębodołu). W pionowym złamaniu korzenia dehiscencja jest charakterystycznym objawem, który w badaniu Lustinga i wsp. był obecny w 91% (10). Rzadziej występuje (9%) fenestracja – ubytek w kości owalny dokoronowo oddzielony przez zachowany pas blaszki kostnej (10). Początkowo zniszczenie przebiega wzdłuż szczeliny, czyli zgodnie z długą osią zęba. Dopiero w późniejszym stadium staje się szersze i dochodzi do przestrzeni międzyzębowych dając ubytek w kształcie litery „V”. Natomiast po stronie językowej gruba warstwa blaszki kości działa jako osłona (ang. „shield phenomen”), stąd niszczenie przebiega początkowo dowierzchołkowo, a następnie rozchodzi się w kierunku powierzchni stycznych tworząc kształt litery „U” (10). Z powodu toczących się w ozębnej procesów zapalnych, pionowemu złamaniu korzenia towarzyszy często wrażliwość zęba na opukiwanie. Tamse i wsp. w swoich badaniach stwierdzili wrażliwość w 56,5% (15).Na zdjęciu rtg (ryc. 2) widoczne jest przejaśnienie okołowierzchołkowe i boczne bez obwódki osteosklerotycznej. Nie jest widoczna szczelina złamania. Zdaniem Haueisena i  Schachera (6) można ją zobaczyć jedynie wtedy, gdy nastąpiło przemieszczenie fragmentów korzenia (ryc. 7). Przedsionkowo-językowa linia złamania jest widoczna na zdjęciu tylko wówczas, gdy promienie rtg są ustawione pod kątem nie większym niż 4 stopnie od płaszczyzny pęknięcia (12). Dodatkowym ograniczeniem jest rzutujący się na nią ząb (10). Pomimo opisywanych trudno-ści, Tamse i wsp. uzyskali za pomocą radiogra-fii potwierdzenie diagnozy pionowego złamaniakorzeni zębów przedtrzonowych szczęki w 60% przypadków (14). Zaobserwowali ponadto, że wszystkie przypadki VRF wykazały zmiany w kości o brzegach bądź rozmytych (55%), bądź dobrze ograniczonych (45%). W żadnym przypadku, w grupie zębów z VRF, nie stwierdzili obwódki osteosklerotycznej (14). W opisywanych przez nas przypadkach brak jest również obwódki osteoskerotycznej (ryc. 2, 7). Następną cechą radiologiczną występującą w VRF jest przejaśnienie wokół korzenia po jego dystalnej, mezjalnej lub obu stronach, które rozciąga się do okolicy okołowierzchołkowej. Zmiana tego typu zdaniem Tamse i wsp. występuje w 57% przypadków zębów z VRF i tylko w 10% zębów bez VRF (14). Ponadto w kolejnym badaniu Tamse i wsp. stwierdzają, że boczne przejaśnienie (24%) oraz kombinacja bocznego oraz okołowierzchoł-kowego przejaśnienia (39%) były obecne w 63% przypadków (15). Brak zmian radiologicznych odnotowano tylko w 13% (15). Jedyną cechą różniącą opisane przez nas przypadki jest płeć pacjentów. Pionowe złamania korzeni występują bowiem częściej u mężczyzn (68,8%) niż u kobiet (2). U mężczyzn w zębach nieleczonych endodontycznie VRF występują 2 do 3,6 razy częściej niż u kobiet, natomiast w zębach leczonych endodontycznie 1,4 razy (1, 2). Przypuszcza się, że u mężczyzn może to być wynikiem większej siły żucia, tendencji do żucia twardszych pokarmów oraz zwiększonej gę-stości kości (2). Częstość występowania pionowego złamania korzenia określa się w piśmiennictwie na 2-5% (11, 12, 16). Występowanie VRF jest zwykle kojarzone z leczeniem endodontycznym.  Fussi wsp. (3) badając usunięte zęby leczone endodontycznie stwierdzili, że w 10,9% przypadków przyczyną ekstrakcji było pionowe złamanie korzenia. Z badań Chana i wsp. (1) wynika, że VRF występuje dwukrotnie częściej w zębach przedtrzonowych leczonych endodontycznie (33%) niż nieleczonych (16%) Prawdopodobnie w opisywanych przez nas przypadkach leczenie endodontyczne mogło mieć wpływ na złamanie korzenia. Kanały zostały opracowane szeroko, do rozmiaru 50-60 wg ISO, co mogło uczynić je bardziej podatnymi na złamanie. Wilcox i wsp. stwierdzili bowiem, że poszerzenie kanału do 40% szerokości korzenia spowodowało 7 złamań na 31 badanych zębów (17). Ryzyko złamania może być również dodatkowo zwiększone przez kondensację boczną gutaperki. Siły, które powstają podczas bocznej kondensacji gutaperki zostały określone przez różnych badaczy na 1 – 3 kg i podczas pracy rozpychaczem palcowym wynoszą one 1,0-1,4 kg, a rozpychaczem ręcznym 2-2,5 kg (8, 13, 5, 7). Mimo to stanowią jedynie ułamek sił potrzebnych do złamania pionowego korzenia, które są określane na średnio 10 do 20 kg (8). Dlaczego więc dochodzi do złamania? Lertchirakarn i wsp. są zdania, że kondensacja boczna prowadzi do wstępnych pęknięć zębiny, które następnie mogą się rozszerzać na skutek naprężeń generowanych podczas okluzji (8).W omawianym 1 przypadku, ząb 15 był również nadmiernie narażony na działanie sił żucia, o czym świadczy między innymi ubytek abrazyjny korzenia. Jego przeciążenie wynikało z braku zęba 16, znacznego zniszczenia korony zęba 17, a ząb 18 nie miał zęba przeciwstawnego. Dodatkowo po stronie przeciwnej zęby 25 i 26 miały zniszczone próchnicą korony. Brak było także zębów 27, 28. W 2 przypadku ząb 14 był także przeciążony z powodu licznych braków zębowych. Z innych przyczyn VRF wymienia się: wzrost objętości wkładów koronowo-korzeniowych w wyniku korozji, nadmierną siłę podczas osadzania tych wkładów, działanie wkładów typu „inlay” na zasadzie klina, uraz, patologiczną resorpcję, wady zgryzu np. zgryz otwarty, zgryz krzy-żowy w odcinkach bocznych (4).

Podsumowanie

Leczenie zachowawcze pionowego złamania korzenia (VRF) jest niemożliwe. W przypadku zębów jednokorzeniowych należy wykonać ekstrakcję natomiast w przypadku zębów wielokorzeniowych można próbować usunąć chirurgicznie złamany korzeń i odbudować protetycznie pozostałą część zęba. W tej sytuacji szczególna rola przypada profilaktyce.Profilaktyka VRF polega przede wszystkimna unikaniu nadmiernego poszerzania kanałów o przekroju owalnym, czyli korzeni zębów przedtrzonowych oraz korzeni bliższych dolnych zę-bów trzonowych i korzeni przedsionkowych górnych zębów trzonowych w tym również nadmiernego poszerzania kanałów pod wkłady koronowo-korzeniowe.Do wypełniania kanałów można rozważyć możliwość wykorzystania technik termoplastycznych, powodujących mniejsze naprężenia w korzeniu lub używać podczas kondensacji bocznej rozpychacze palcowe o mniejszej rozszerzalności (ang. taper), wykonane ze stopów Ni-Ti. Bardzo ważne jest również unikanie przeciążenia zęba w zgryzie. W tym celu należy wyłączyć (przed leczeniem endodontycznym) ząb ze zgryzu, zapewnić zrównoważoną okluzję, odbudować braki zębowe i zapobiegać parafunkcjom.